Prestazioni specialistiche, riabilitative e di assistenza legate a gravi malattie
Il Fondo con gli organismi tecnico-sanitari ha individuato un elenco di gravi patologie. L’iscritto ha diritto al rimborso delle spese sanitarie in caso di insorgenza di una delle gravi malattie incluse nel seguente elenco:
- NEOPLASIE MALIGNE
Si indica una massa di tessuto caratterizzata dalla crescita incontrollata e dalla diffusione di cellule maligne e dall’invasione dei tessuti. Questo include leucemia, linfoma di hodgkin, e linfoma non hodgkin ma esclude i tumori di carattere non invasivo in situ e tumori della pelle diversi dal melanoma invasivo maligno.
- INFARTO MIOCARDICO ACUTO
- ICTUS
- INTERVENTI CARDIACI
- ANGIOPLASTICA
- PATOLOGIE A CARICO DELLE VALVOLE CARDIACHE
- PATOLOGIE A CARICO DELL’AORTA
- INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
- TRAPIANTI
Si intendono le procedure legate al trapianto di cuore, fegato, polmone, rene, midollo osseo o pancreas.
- INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA CON NECESSITÀ DI OSSIGENOTERAPIA
- CECITÀ
- PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CHE DETERMININO SIGNIFICATIVA COMPROMISSIONE DELL’AUTONOMIA FUNZIONALE CON RIDUZIONE DI AUTONOMIA E NECESSITÀ DI TERAPIA FARMACOLOGICA CONTINUATIVA
- DEGENERAZIONE CEREBRALE O DEMENZA (es. morbo di Alzheimer)
- ESITI INVALIDANTI E/O DETURPANTI DI USTIONI
- AIDS CONCLAMATO
- GRAVI ESITI DI POLI-TRAUMATISMI CON PARALISI DEGLI ARTI
- GRAVI MALATTIE DELLA SFERA PSICHICA CHE RICHIEDANO TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA CONTINUATIVA E PRESA IN CARICO SPECIALISTICA
CRITERI DI ACCERTAMENTO DELLA GRAVE MALATTIA E DELL’ELEGGIBILITÀ DELLE SPESE AL RIMBORSO
L’accertamento della grave malattia ai fini dell’erogazione del rimborso sarà effettuato dagli organismi tecnico-sanitari del Fondo, prendendo in esame la documentazione sanitaria prodotta dall’associato (copia della cartella clinica ospedaliera, in caso di pregresso ricovero registrato nell’anno di riferimento oppure referto/relazione medica redatta dallo specialista di riferimento attestante la specifica patologia).
Parimenti, la verifica di congruenza della/e prestazione/i oggetto di rimborso sarà effettuata dal consulente tecnico sanitario del Fondo, sulla base delle prescrizioni del medico curante e/o del medico specialista e/o in relazione ai protocolli diagnostici, terapeutici e assistenziali associabili alla specifica patologia.
È possibile il rimborso delle spese limitatamente agli iscritti che abbiano accertato la grave malattia nell’anno in corso (a far data dal 01/01/2023)*.
Eventuali pratiche che non rispondono ai criteri di ammissibilità per gravi patologie stabiliti nel presente Piano verranno gestite come spese afferenti alle prestazioni delle categorie da A.1 a A.10.
A.11 Prestazioni specialistiche per diagnosi/percorso Terapeutico per gravi malattie
Le prestazioni
- VISITE SPECIALISTICHE
- ESAMI DI LABORATORIO
- ESAMI STRUMENTALI E ALTRI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
Le somme rimborsate
900% delle spese sostenute
Massimale rimborso ottenibile: 700 €
La tipologia di spese
- Rimborso per ticket sanitari
- Rimborso per prestazioni libero professionali erogate in regime di intramoenia
- Rimborso per altre prestazioni libero professionali
Condizioni di ammissibilità
Saranno considerate ammissibili:
- le spese sostenute in seguito a una diagnosi di malattia già formulata (ad esempio: visita specialistica finalizzata a ottenere una “second opinion” o “diagnosi comparativa”);
- le spese sostenute per esami e accertamenti svolti in presenza di un sospetto diagnostico (formulato dal medico di medicina generale e/o dal medico specialista) e ai quali faccia seguito una diagnosi di effettivo accertamento della grave malattia.
A.12 Prestazioni di riabilitazione e assistenza per gravi malattie
Le prestazioni
- FISIOTERAPIA
- LOGOPEDIA
- ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Le somme rimborsate
600% delle spese sostenute
Massimale rimborso ottenibile: 5.000 €
Condizioni di ammissibilità
- Rimborso per ticket sanitari
- Rimborso per prestazioni libero-professionali erogate in regime di intramoenia
- Rimborso per altre prestazioni libero-professionali fruite in strutture/studi privati